ケアマネジャーを通して利用の申し込みをしてください。
(原則2カ月前に申込書、記入の上FAXでお願い致します）
事前にご利用者の．▲札好瓮鵐肇掘璽鉢▲吋▲廛薀鶚２雜酳欷曳鑛欷閏埔抬ど蘆憾妥抒枅定証
ゼ膽０紊凌芭転霾鹹鷆―雖Ψ酲に提供表・別表をご送付ください。

ご希望に沿って、利用開始日を調整いたします。
※利用状況によってはご希望に添えない場合もあります。

主介護者の方の同席・ケアマネジャーの方の同席をお願いいたします。
介護保険被保険者証及びお手持ちの保険証・介護保険負担限度額認定証をご用意ください。

希望に至る経緯、現在のお身体の状況をお聞きします。
ご利用料金の説明をします。

在宅の方で、要介護1〜5の認定を受けた方。特別な医療処置が必要な方はご相談ください。

かしわ園の送迎をご利用頂けます。送迎範囲は概ね2劼任后状況によりご希望に添えない場合もあります。ご了解ください。送迎は年中無休です。

• （行き）9：30から10：30
• （帰り）15：30から16：30

• 介護保険証・健康保険証・（老人医療証）
• 介護保険負担限度額認定証（市町村へ申請をされ認定を受けた方のみ）
• 掛かりつけ病院等の診察券（緊急受診用）
• お薬手帳（一番近況の服薬情報が記載されたもの）

内服薬     点眼薬     塗り薬     湿布     予備薬（頓服薬・解熱剤）

お名前・日付を記入し、いつ飲むのか（朝・昼・夕・就寝前）を記入してご利用日数分（＋予備）をお持ち下さい。
※病院で薬を処方された際にもらう薬の一覧表がありましたらご持参下さい。
※普段使用している塗り薬や目薬の他、環境の変化などで体調が変わることがございますので、風邪薬や、便秘薬もご持参下さい。

• 日数分の衣類（＋予備）
• オムツ―当ホームでご用意してありますが、使い慣れたものがございましたらお持ちください。
• 日用品―歯ブラシ、入れ歯洗浄剤（使用される方のみ）
• 上履き、ティッシュペーパー　コップ、髭剃りなどの洗面用具などはお持ちください。
  ※石鹸、シャンプー、タオルはご用意致します。

緊急時の受診先は、当ホームの協力医療機関である『調布病院』もしくは救急車の判断等になります。病院によっては差額ベッド代がかかる事もありますので予めご了承ください。 また、緊急時以外の場合で体調の変化等がみられましたら、お客様のかかりつけ医にご相談させていただく場合もあります。受診に関しては、ご家族の同行が必要になりますのでご協力をお願いいたします。
※このため緊急連絡先用紙には、２４時間連絡が取れる方と、かかりつけ医の記載をお願い致します。
※職員、他のご利用者に対しての差し入れ等はご遠慮いただいています。